Le jeudi 29 septembre dernier, les Nations-Unies ont appelé à une mobilisation générale en prévision de « la prochaine pandémie de grippe [qui peut] éclater à tout moment ».
Selon le docteur David Nabarro, expert auprès de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) – et nommé par Kofi Annan, coordinateur de l’Onu pour la lutte contre les épidémies de grippe -, il est « très probable » que le virus H5N1, souche mortelle de la grippe aviaire, se mue bientôt en virus capable de contaminer l’homme. « Je suis presque sûr qu’une nouvelle pandémie verra bientôt le jour », a-t-il déclaré à l’agence de presse anglaise Reuters. Selon les experts de l’OMS, les conséquences seraient dramatiques. « 200 millions de morts », affirme le docteur Shigeru Omi, directeur du Bureau région de l’OMS pour le Pacifique occidental. « Au moins un million », rectifie Jean-Claude Manuguerra, responsable de la Cellule d’intervention biologique d’urgence de l’Institut Pasteur.
Comment expliquer un tel écart ? C’est qu’en réalité, nul n’est à même d’estimer les ravages d’une telle pandémie, ni d’affirmer si la menace est plus réelle aujourd’hui qu’hier. Les experts de l’OMS suivent un raisonnement purement statistique. Sachant qu’une pandémie de grippe se produit en moyenne tous les 27 ans, et que la dernière a sévi à Hong Kong en 1968-69 (soit il y a 36 ans), ils s’autorisent donc à annoncer l’imminence de la prochaine pandémie. Raisonnement un peu léger ! Comme le souligne Bernard Vallat, directeur général de l’Office international des épizooties (OIE), « personne au monde n’est capable de chiffrer la probabilité d’un passage massif à l’homme, après mutation de l’actuel virus H5N1. Certains se fondent pour cela sur la période moyenne qui, au XXe siècle notamment, a séparé deux pandémies grippales. Une telle démarche n’a rien de scientifique. »
Cela n’empêche pas quelques dirigeants politiques de tirer la sonnette d’alarme. Lors de la réunion de l’Onu du 15 septembre dernier, le président américain George W. Bush a ainsi averti que « si rien n’est fait, ce virus pourrait provoquer la première pandémie du XXIe siècle. » Lui emboîtant le pas, le premier ministre français Dominique de Villepin a déclaré devant l’Assemblée générale de l’Onu qu’il fallait « accélérer la recherche et le développement d’un vaccin en quantité suffisante, et constituer un stock international d’urgence de médicaments antiviraux. » Or, derrière ces paroles, a priori rassurantes, se cache une réalité bien plus complexe, qu’on ne saurait aborder sans en connaître les principes de base.
Le B.A.BA des virus
Les virus de la grippe appartiennent à trois genres différents : les Influenzavirus A, B et C, de la famille des Orthomyxoviridae. Cette distinction tient essentiellement à la nature de certaines protéines qui entourent les segments d’ARN, porteurs des gènes des virus. Les virus Influenza A – qui affectent les oiseaux et les mammifères – sont de forme grossièrement sphérique. Ils sont hérissés de deux types de piquants, qui leur donnent l’aspect d’un hérisson : les glycoprotéines, dites hémagglutinines (HA), et les neuraminidases (NA), qui sont aussi des protéines. Chez les oiseaux, il existe 15 types antigéniques HA différents (H1 à H15) et 9 types NA (N1 à N9). Un virus A étant l’association d’un type HA avec un type NA, il existe donc 135 combinaisons possibles chez les oiseaux, dont 82 ont effectivement été observées dans toutes les régions du monde (notamment chez les canards migrateurs, les cormorans, les albatros, les cailles). Premiers infectés par le virus de la grippe A, les oiseaux sauvages sont des porteurs sains, et constituent un véritable « réservoir ». Par le biais des migrations, ils participent à la diffusion permanente des souches de virus Influenza, dont deux se sont avérées hautement pathogènes pour les poulets et les dindes : les sous-types H5 et H7, responsables des principales épizooties récentes, comme celle d’Angleterre en 1963, d’Allemagne en 1979, du Mexique en 1994 ou encore de Hollande en 2003. Identifiée pour la première fois en Italie il y a plus de cent ans, la grippe aviaire sévit de manière épisodique dans le monde entier, par contact direct entre le gibier d’eau migrateur – surtout les canards sauvages – et les oiseaux domestiques, entraînant chez ces derniers des effets dramatiques.
Généralement peu pathogène au départ, le virus aviaire devient rapidement mortel lorsqu’il atteint un élevage domestique. Ainsi, lors de l’épidémie de 1983-1984 aux USA, le virus H5N2 est devenu fatal en cinq mois, avec un taux de mortalité dépassant les 80 %. Au cours de l’épidémie de 1999-2001 en Italie, le virus H7N1, faiblement pathogène à l’origine, a muté et est devenu mortel en huit mois. Le passage du caractère peu pathogène à hautement pathogène pour les volailles domestiques s’explique par des erreurs de réplication des brins d’ARN lors de l’évolution du virus. Responsable de la virulence, ce principe, appelé « dérive antigénique » ou « drift », ne peut cependant pas provoquer de pandémie chez l’homme.
Quel risque pour l’homme ?
Lors de l’épizootie hollandaise de peste aviaire en 2003, due au virus H7N7, une centaine de conjonctivites chez l’homme ont été signalées, et un seul cas mortel a été enregistré : celui d’un vétérinaire en contact prolongé avec les animaux atteints. L’épizootie due au virus H5N1 qui s’est déclenchée chez les poulets à Hong Kong en 1997 et a causé la mort de six personnes, a atteint la Mongolie et la Chine, puis la République de Corée. Fin juillet 2005, elle est arrivée aux frontières de l’Europe (Sibérie et Kazakhstan). Selon l’OMS, le virus H5N1 est aujourd’hui responsable, en tout et pour tout, de 112 cas de grippe humaine, dont 57 décès, tous localisés en Asie du Sud-Est. Avec 90 cas, dont 40 mortels, le Vietnam est le pays le plus touché.
Si le franchissement de la barrière d’espèces – du poulet à l’homme – se produit bel et bien, tous les experts s’accordent en revanche pour affirmer qu’il reste très difficile. Dans le cas de l’Asie du Sud-Est, les caractéristiques de l’élevage familial des volailles (poulets vivant souvent sous le même toit que la famille, vente de volailles vivantes sur les marchés locaux, abattage sur le point de vente ou dans la cuisine familiale…) ont placé des millions d’êtres humains en contact étroit avec des oiseaux contaminés, dans des conditions « idéales » pour permettre à un virus aviaire d’infecter des hôtes humains. Or, seules une petite centaine de personnes ont été atteintes, dont 50% sont décédées, alors que l’épizootie de grippe aviaire sévit sur une vaste région du globe, générant des millions de contacts entre des animaux malades et une population de l’ordre du milliard d’individus. La capacité de ce virus à contaminer l’homme est donc extrêmement faible. Pourquoi ? Parce que le déterminisme d’adaptation du virus aviaire à un nouvel hôte est multigénique. En effet, il ne suffit pas à un virus aviaire d’être enveloppé d’antigènes inconnus par l’homme pour engendrer une pandémie. Il faut aussi qu’il soit doué d’une très bonne reconnaissance des récepteurs des cellules respiratoires humaines pour entrer facilement dans l’organisme. Ayant pénétré les cellules respiratoires humaines, il doit de surcroît être capable de se répliquer chez son nouvel hôte, puis de diffuser par aérosol d’homme à homme. Il faut donc envisager simultanément de multiples mutations, sur de nombreux gènes. Par simple « dérive antigénique », la probabilité pour générer, dans un délai aussi court, une pandémie chez l’homme qui soit identique aux trois grandes pandémies de grippe A meurtrière du siècle dernier (la grippe espagnole, la grippe asiatique et la grippe de Hong Kong), est nulle.
En effet, pour obtenir une telle pandémie, il faut avoir une conjonction improbable de plusieurs faits. Premièrement, il faut une co-infection chez un hôte de deux souches virales différentes, l’une humaine (un virus de la grippe classique comme H1N1) et l’autre aviaire (H5N1 ou un autre). Deuxièmement, dans cette situation de co-infection, doit se produire une « cassure antigénique », qui provoque non plus de légères mutations des protéines NA ou HA, mais un remplacement complet d’une de ces deux protéines NA ou HA d’une souche virale A humaine donnée, par une glycoprotéine équivalente d’une autre souche virale A aviaire. Troisièmement, il faut que ce nouveau virus possède des segments H5 et N1 propres au virus aviaire, qui échappent complètement à la reconnaissance du système immunitaire humain. Il doit également posséder des gènes qui lui permettent de se multiplier efficacement chez les mammifères.
S’il y a consensus pour désigner l’espèce porcine – qui accueille à la fois des souches virales A humaines et des souches virales A aviaires – comme le seul hôte capable de jouer un rôle essentiel dans ce phénomène de cassure antigénique, la question se pose aujourd’hui de savoir si un être humain co-infecté par un virus humain et un virus aviaire pourrait tenir, le cas échéant, un rôle similaire. Or, à l’heure actuelle et dans tous les cas avérés, les populations asiatiques ont été en contact direct avec des volailles grippées, ainsi qu’avec des porcs, et aucun cas de transmission entre humains du virus H5N1 n’a encore été mis en évidence avec certitude.
Les incohérences de l’OMS
Si l’OMS pense sérieusement qu’il existe un risque imminent de pandémie, entraînant entre 100 et 200 millions de morts, l’on peut s’interroger sur sa stratégie, qui consiste à mettre l’accent exclusivement sur le développement d’un vaccin qui suppose à la fois que la pandémie débutera en Asie, que l’on aura le temps d’identifier l’agent pathogène, de produire des quantités massives de vaccins et de les distribuer à la population mondiale.
Or, la fabrication d’un vaccin contre un virus émergeant soulève de nombreux problèmes. Tout d’abord, il est impossible de fabriquer à l’avance un tel vaccin spécifique pour l’homme, car on ne peut pas prévoir la structure du nouveau type de virus A humain hybride. Dès l’apparition du foyer d’origine de la pandémie, il faut sélectionner ce nouveau virus émergeant et préparer différentes souches. Si le réseau de surveillance est efficace, ce temps de préparation peut être ramené à deux mois. Ensuite, il faut six semaines pour fabriquer les doses de vaccin dans des structures très spécialisées, qui à l’heure actuelle ne peuvent pas couvrir les besoins de la population mondiale. Enfin, il faut encore trois mois pour enregistrer le vaccin, en prouvant d’abord son innocuité puis son efficacité. La pandémie sera donc déjà installée. Depuis une trentaine d’années, les vaccins contre la grippe sont cultivés dans des œufs de poule fertilisés. Mais ce procédé est trop lent et trop dépendant d’un approvisionnement continu en œufs pour être efficace en cas de pandémie. De plus, ce procédé traditionnel comporte une autre limite : les virus aviaires H5 et H7 sont tellement pathogènes qu’on ne peut les cultiver dans des œufs de poule, car ils les tuent rapidement.
Enfin, confier cette tâche à des laboratoires privés – ceux-là même qui n’ont pas réagi aux récentes pénuries de vaccins contre la grippe classique aux Etats-Unis – n’est pas sérieux. Combattre une pandémie n’est pas une affaire commerciale. En novembre 2004, lors d’une rencontre informelle entre responsables de l’OMS et de l’industrie pharmaceutique, ces derniers ont fait part de leurs réticences à investir dans la fabrication d’un vaccin contre une maladie dont la survenue est aléatoire. En quoi ils n’ont pas entièrement tort, puisque rien ne laisse présager qu’une éventuelle pandémie aurait un rapport quelconque avec le virus H5N1 asiatique. Au contraire, ce virus ne s’adapte pas du tout à l’espèce humaine et se cultive même très difficilement sur des cellules trachéales humaines. Selon Bernard Vallat, le virus H5N1 est quasiment incapable de contaminer l’espèce humaine. Il rencontre également beaucoup de difficultés pour infecter le porc. Pourtant, c’est l’hypothèse sur laquelle se fonde l’OMS dans sa mobilisation. Toujours selon le directeur de l’OIE, « l’OMS évoque un risque théorique, sachant qu’aucun scientifique au monde ne sait évaluer la probabilité statistique qu’un tel événement se produise. Il nous apparaît donc imprudent d’annoncer avec certitude l’imminence de cet événement, tout en considérant qu’il est prudent de considérer qu’il pourrait arriver. »
Les antiviraux
Il n’est pas davantage sérieux de promouvoir l’achat massif de doses antivirales, comme le fait l’OMS. La Grande-Bretagne, la France et les Etats-Unis ont ainsi passé des commandes coûteuses de Tamiflu, un antiviral produit par les Laboratoires Roche. Comme le souligne l’éditorial du Journal de l’Association médicale canadienne (JAMC), « il importe de signaler qu’une telle planification narcissique ne fait rien pour les populations de l’Asie du Sud-Est et des autres régions du monde en développement. » De plus, la stratégie antivirale entraîne une résistance croissante des virus. Autre inconvénient, et non des moindres, le Tamiflu doit être pris au cours des deux premiers jours de l’infection, alors que les signes cliniques précédant la phaserespiratoire de la maladie sont souvent non spécifiques de la grippe !
Côté prophylaxie, le professeur américain Ira M. Longini Jr, de l’Université d’Emor à Atlanta, a publié dans la prestigieuse revue Science une simulation réalisée sur une communauté rurale de 2.000 personnes vivant aux Etats-Unis. Il a trouvé qu’une prophylaxie immédiate par Tamiflu durant huit semaines aurait un taux d’efficacité de 70% seulement, qui chute à 20% si le délai de mise en place du traitement est de trois semaines ! Dans la revue américaine Nature, le biologiste anglais Niel Ferguson a publié des résultats identiques. Chef du service de bactériologie-virologie du CHU de Tours, le professeur Alain Goudeau estime dans Le Monde du 7 septembre que « ce stock [de Tamiflu] n’est pas une mesure préventive dont il faut attendre beaucoup. » Sur le plan curatif, Raymond Gani, du Center for Applied Microbiology (Grande-Bretagne), a calculé dans la revue scientifique spécialisée Emerging Infectious Diseases de septembre 2005 qu’en cas de virus émergeant à contagiosité élevée, un antiviral prescrit aux 20% de la population les plus touchés ne diminuerait que de 50 % le nombre des hospitalisations. La Direction Générale de la Santé (DGS), elle, estime que « si un traitement curatif était prescrit à toutes les personnes malades, 13 millions de traitements (dix doses par traitement) seraient nécessaires, et [que] ce nombre permettrait une baisse de 3% seulement des décès » !
Le Dr Lévy-Bruhl, de l’Institut de Veille Sanitaire, pose la question essentielle : quelles seraient les mesures adoptées en cas d’apparition des premiers signes d’une pandémie ? En effet, les hommes politiques seraient obligés de faire des choix : aide aux pays en développement afin de juguler directement l’épidémie ou/et traitement des malades ou/et prophylaxie. Car ce qui est certain, c’est qu’à l’heure actuelle, on n’a pas les moyens de tout faire. Or, il faudra bien un pilote dans l’avion de la sécurité sanitaire…
Un vaccin universel
Pourquoi l’OMS ne finance-t-elle pas plutôt un projet de vaccin universel contre la grippe ? Selon l’organisation internationale, 15% de la population mondiale attrape la grippe chaque année, ce qui entraîne 350.000 décès. La mise au point d’un vaccin universel constituerait la meilleure méthode de protection et la seule solution acceptable. D’autant plus qu’aujourd’hui, plusieurs possibilités existent. Ainsi, une équipe de l’Institut Interuniversitaire flamand de biotechnologie de Gand (VIB), dirigée par Walter Flers, a ciblé le domaine extracellulaire de la protéine M2 du virus de la grippe. Les protéines M2 jouent un rôle de canal à ions et permettent à des ions d’entrer dans la particule virale pour la faire « éclater », permettant la libération du contenu dans la cellule de l’hôte. Ce domaine est fortement préservé, même après la modification du virus, et il est pratiquement identique pour toutes les souches humaines. Un vaccin reposant sur la protéine M2 offrirait ainsi une protection contre toutes les variantes de la grippe, et n’aurait pas besoin d’être administré chaque année, d’où une meilleure protection en cas de pandémie. Selon le professeur Flers, « la structure de la protéine M2 est pratiquement la même pour tous les virus connus de la grippe transmissible entre humains. Nous avons fait savoir que le vaccin reposant sur la protéine M2 offre une protection totale contre la grippe, sans effets secondaires sur les souris. Ainsi, une vaccination contre tous les virus de la grippe humaine est possible, non seulement contre les virus qui réapparaissent chaque année, mais également contre toute pandémie à venir. » Une autre caractéristique de ce type de vaccin est que, contrairement aux vaccins actuels élaborés en récoltant des protéines de virus cultivées en laboratoire, le composant actif de la protéine M2 est produit à partir de bactéries, d’où un procédé de fabrication plus efficace, plus sûr et moins onéreux.
Bien entendu, aucune multinationale ne dispose des moyens financiers ou d’équipes scientifiques adéquates pour mettre en place un tel vaccin. Il faudrait envisager un centre de recherches international, similaire au projet ITER réalisé à Cadarache dans le cadre de la recherche pour la fusion, et piloté par une structure regroupant plusieurs pays. Certes, l’investissement de départ serait considérable, mais la réalisation d’un tel vaccin mettrait un terme à la production et à la distribution mondiale des vaccins anti-grippaux actuels.
Quelques mesures immédiates
Cependant, les épizooties étant endémiques, des mesures préventives s’imposent également, de même qu’une meilleure gestion des foyers touchés. Selon Bernard Vallat, il est urgent de prendre « une série de mesures simples dans les pays touchés, comme la formation de vétérinaires de proximité pour bloquer le virus émergeant. » Si l’épizootie se développe aujourd’hui, c’est que les pays touchés ont réagi avec beaucoup de retard, laissant le temps au virus de se propager. Cependant, le manque de préparation n’est pas seul en cause. « Les services vétérinaires n’ont pas les moyens de faire appliquer des mesures impopulaires (interdiction des mouvements de population, abattage des élevages infectés ou potentiellement contaminés) », constate Bernard Vallat. Il ajoute que « les paysans, sachant qu’ils vont être très mal indemnisés, sont tentés de ne pas déclarer leurs animaux malades. » Or, lorsque ces quelques mesures sont prises, l’épizootie est très rapidement mise sous contrôle, comme cela a été le cas à Hong Kong en 1997, où la crise a été gérée de façon très professionnelle. Depuis, les autorités ont d’ailleurs pris d’autres mesures préventives, comme l’abattage obligatoire dans des établissements spécialisés et non sur les marchés, et l’interdiction de la vente de volailles vivantes.
Enfin, des mesures supplémentaires s’imposent, comme le suivi rigoureux des élevages en plein air (élevages bio ou label). En effet, « le paradoxe veut que, face aux virus grippaux aviaires du type de celui auquel sont confrontées la France et l’Union européenne, la future maîtrise des risques sanitaires soit en définitive mieux assurée par les élevages de type industriel que par ceux qui ne le sont pas », souligne un expert vétérinaire français dans Le Monde du 25 août. Propos confirmés par la revue JAMC : « Nous devons modifier les méthodes d’élevage dans la majeure partie du monde, non seulement comme mesure économique, mais aussi comme initiative de santé publique. On pourrait réduire considérablement les risques en limitant l’élevage de la volaille aux grandes entreprises commerciales semblables à celles de l’Occident, où le contact entre les êtres humains et les oiseaux est limité et contrôlé, et où il est possible de repérer et d’éliminer rapidement les oiseaux infectés. Une telle pratique réduirait les risques de voir des virus mutants qui existent chez des oiseaux et d’autres animaux trouver des hôtes humains. »
En France, l’Afssa a remis dès 2002 un rapport dont les conclusions pratiques restent aujourd’hui parfaitement adéquates. En revanche, son avis d’août 2005 n’apporte rien de neuf. A l’instar de l’OIE, la Commission européenne tente de dédramatiser les risques de diffusion du virus H5N1, estimant même que les mesures de confinement des oiseaux d’élevage prises par les Pays-Bas et par trois Etats régionaux allemands ne font que participer à une surenchère sécuritaire inutile. Après avoir saisi les responsables des services vétérinaires de l’ensemble des 25 pays de l’Union, la Commission a précisé le 25 août dernier l’importance de renforcer les réseaux de surveillance épidémiologique. Elle a déclaré que seules « une détection précoce et une action rapide » constitueront, le cas échéant, des mesures efficaces.
In fine, si la prudence reste de mise, rien ne justifie le vent de panique entretenu par certains. « Sur la base des dernières données scientifiques et médicales dont nous disposons, le chef de l’Etat n’est pas détenteur d’informations épidémiologiques qui permettraient de justifier a posteriori un discours au ton quelque peu catastrophique », nous a confié un haut responsable en charge du dispositif sanitaire français.
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Article rédigé le 30 septembre 2005 par :
Jean-Louis Thillier, DM. Consultant Scientifique. Expert en Investigations Scientifiques, Analyses et Évaluations des Risques en Sécurité Sanitaire. Immunopathologiste. Ex-directeur scientifique, département d’immunologie et de génétique, Institut A-P. Membre fondateur de l’Institut de Recherche en Électrophysiologie Humaine et Physiopathologie.
