Depuis 2000, la Ligue Contre le Paludisme (LCP) organise des campagnes de sensibilisation et d’aide à la recherche, en Afrique comme en Europe. A travers des sites-pilotes, elle mène des opérations sur le terrain pour promouvoir la prévention contre le paludisme. A l’occasion de la Journée internationale de lutte contre le paludisme, le 25 avril 2005, la LCP a organisé au Sénat un colloque rassemblant spécialistes du paludisme, de l’action humanitaire, et représentants du corps diplomatique et d’organisations internationales.
Cet entretien date de juin 2005
Le 25 avril 2005 s’est tenue au Sénat une conférence sur le paludisme. Qu’en est-il ressorti ?
Cette conférence a été organisée par la Ligue Contre le Paludisme. Elle a rassemblé des spécialistes du monde entier, comme le Professeur Baudon du Centre Européen de Santé Humanitaire de Lyon, les Docteurs Druilhe de l’Institut Pasteur, Delacollette de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), Deloron de l’Institut de recherche pour le développement (IRD), Francine Ntoumi de l’Université de Turbingen en Allemagne, Basile Nsimba du Programme national de lutte contre le paludisme du Congo, Frédérick Gay du CHU Pitié-Salpêtrière et Mme Annick Hamel de Médecins sans frontières (MSF).
Les solutions préconisées par l’OMS (l’emploi quotidien de moustiquaires imprégnées d’insecticide et l’utilisation de médicaments à base d’artémisine) sont insuffisantes. Or, comme le reconnaît un article paru dans Le Monde du 27 avril 2005, le paludisme a connu une expansion impressionnante au cours de ces 30 dernières années. De 10 millions de malades dans les années 1970, nous sommes passés aujourd’hui à … 500 millions ! Actuellement, on compte jusqu’à 3 millions de morts tous les ans (bien plus que les chiffres officiels), et 80% de ces victimes sont des enfants de moins de 5 ans : le paludisme tue un enfant de moins de 5 ans toutes les 15 secondes !
En outre, ce fléau, qui affecte durement la santé de millions de personnes, occasionne une perte économique qui se chiffre à plusieurs milliards de dollars par an pour les pays concernés.
Pourquoi une telle progression du paludisme ?
Après la Seconde guerre mondiale, l’OMS avait été créée avec pour l’objectif principal d’éradiquer ce fléau. Soutenue par les Etats-Unis, la lutte contre le paludisme, qui s’effectuait notamment à travers des pulvérisations massives de DDT (Dichloro-diphenyl-trichloroethane) et l’utilisation de chloroquine bon marché, a en effet permis d’éradiquer le moustique vecteur de la maladie, essentiellement dans les pays du nord. Les résultats ont été spectaculaires : on estime que l’épidémie a été stoppée en Grèce en une seule année. En Inde, où le paludisme touchait chaque année environ 75 millions de personnes et faisait 800.000 morts, le nombre de décès a chuté aux environs de 50.000 en 1961. Au Sri Lanka, qui comptait presque 3 millions de malades, il a été pratiquement éradiqué grâce au DDT. A l’époque, on pensait que le paludisme ne tarderait pas à disparaître de la planète. Mais en 1972, en dépit des protestations de nombreux biologistes, l’Agence pour la protection de l’environnement américaine (EPA) a interdit l’usage du DDT. Il faut noter ici que pour des raisons peu avouables, l’Afrique – hormis l’Afrique du Sud – n’avait pas réellement bénéficié de ces mesures d’éradication. Seule la chloroquine y avait été abondamment utilisée. Malheureusement, depuis, cette substance est devenue inefficace, car le parasite qui infecte le moustique vecteur du paludisme a développé une résistance à la chloroquine. De nouveaux traitements ont ensuite été développés, mais il s’agit exclusivement de médicaments inabordables pour les populations du tiers-monde. Dans son livre La Recherche contre le Tiers-Monde, publié en 1993 aux éditions PUF, Mohammed Larbi Bouguerra, ancien professeur à l’Université de Tunis et expert auprès de l’OMS, explique qu’« il ne faut pas compter sur les géants de l’industrie pharmaceutique pour développer des vaccins ou des remèdes contre des maladies dont les victimes sont peu ou pas solvables. C’est le cas du paludisme qui, malgré les quelque deux millions de morts qu’il occasionne chaque année dans le monde, est délaissé par la recherche et les entreprises privées. »
Les groupes pharmaceutiques continuent à développer des médicaments de plus en plus onéreux, qui restent malheureusement destinés aux seuls voyageurs occidentaux et aux militaires. En novembre 1997, à Genève, plusieurs organisations internationales, quelques agences de développement et des représentants du secteur privé ont pour la première fois rencontré des gouvernements des pays du Sud, en vue d’élaborer « des mécanismes pour une coordination globale en faveur du contrôle du paludisme ». Mais les discussions n’ont pas abouti, et un responsable de l’OMS a déclaré : « Nous sommes inquiets du fait que la plupart des compagnies sont seulement intéressées par les traitements destinés aux voyageurs occidentaux. » Une conclusion qui fait froid dans le dos.
Pour résumer, le paludisme est l’exemple-même de la maladie du pauvre, qui tue dans l’indifférence générale. Alors que de son côté, le voyageur occidental peut s’en protéger efficacement, et dans le pire des cas, bénéficier d’un traitement performant
Face à cette expansion, que font les gouvernements et les autorités sanitaires internationales ?
Essentiellement de la prévention. Avant 1972, la lutte anti-paludéenne était principalement financée par l’Agence internationale de développement (AID), et son objectif était l’éradication totale de la maladie. Dès 1967, sous la pression des lobbies écologistes, l’OMS a abandonné cet objectif, pour s’en fixer un plus modeste : le « contrôle de la maladie là où c’est possible ». Or, vouloir diviser par deux le nombre de décès dus au paludisme d’ici 2010, comme le préconisait Mme Gro Harlem Bruntland lorsqu’elle dirigeait l’OMS, plutôt que de viser l’éradication de la maladie, implique d’accepter qu’un enfant meure de ce fléau toutes les 30 secondes au lieu de 15 ! Est-ce vraiment admissible ?
Aujourd’hui, l’OMS préconise essentiellement l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide, dans le but d’assurer une protection pour 60% des enfants de moins de 5 ans.
Malheureusement, même cet objectif parfaitement insuffisant est loin d’être atteint. Par ailleurs, de nouveaux médicaments à base d’artémisine doivent bientôt être introduits sur le marché. Mais leur prix risque d’être encore trop élevé pour les populations du Sud.
Qu’en est-il des vaccins ?
Comme le dirait Marc Gentilini, Professeur émérite des maladies infectieuses et tropicales à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le vaccin contre le paludisme est une sorte d’Arlésienne qui refait surface environ tous les 15 ans. Récemment, le Professeur Bernard Greenwood, de l’Ecole d’hygiène et de médecine tropicale de Londres, annonçait ainsi dans les colonnes du journal scientifique anglais The Lancet qu’« il faudra vraisemblablement une décennie avant qu’un vaccin efficace soit disponible pour un large usage. » Il faut reconnaître ici la difficulté scientifique que représente la réalisation d’un vaccin en parasitologie humaine. Et le peu de moyens investis n’aide pas à atteindre cet objectif. Sur ce point malheureusement, il n’y a pas beaucoup d’espoir. Comme le souligne Pierre Druilhe, chef de l’Unité de parasitologie biomédicale de l’Institut Pasteur, sur les 69 essais vaccinaux en cours ou planifiés, 39 utilisent la même molécule (la MSP-1), alors qu’on sait pertinemment qu’elle n’ouvre pas de voie prometteuse. En effet, il est aujourd’hui admis que ces anticorps n’ont aucune action sur le parasite. Même le fameux essai clinique conduit au Mozambique par Peter Alonso, de l’Université de Barcelone, s’est révélé moins prometteur que ce qu’avait annoncé à grand fracas la presse. La réalité est simple : tant que la priorité sera mise sur les moustiquaires imprégnées, la recherche manquera de financements sérieux. Il faudrait allouer environ 3 milliards de dollars tous les ans, alors qu’à peine 600 millions sont débloqués chaque année, et pas toujours utilisés à bon escient.
Que faudrait-il faire pour éradiquer le paludisme ?
Le paludisme est une maladie qui sévit essentiellement dans des régions sous-développées. A moyen et long termes, il faut développer l’ensemble des infrastructures des pays concernés, mettre en place une véritable politique d’assainissement des zones marécageuses, assurer l’accès à une eau potable et aux équipements sanitaires, et bien entendu améliorer le niveau général d’hygiène. Cependant, dans l’immédiat et faute de mieux, de nombreux spécialistes envisagent le recours au DDT. Dans une note à la presse datée du 28 novembre 2000, l’OMS déclarait d’ailleurs que « le DDT a encore un rôle important à jouer pour lutter contre le paludisme et sauver des vies dans certains des pays les plus pauvres du monde. » Cependant, depuis 1972, non seulement l’aide américaine a été automatiquement supprimée en cas d’utilisation du DDT, mais les pays pauvres sont menacés de voir leurs exportations suspendues en cas de désobéissance. Or, dès que le sujet du DDT revient sur la table des négociations, les organisations environnementales – en particulier Greenpeace – se mobilisent. Depuis la parution en 1962 du livre de Rachel Carson, Le Printemps Silencieux (qui décrit un village imaginaire où n’existent plus ni insecte, ni oiseau, à cause du DDT), les environnementalistes en ont fait leur cheval de bataille. Souvenez-vous que suite à la Conférence de Johannesburg en juillet 2000, au cours de laquelle des organisations gouvernementales, intergouvernementales et non gouvernementales avaient menacé de faire disparaître totalement le DDT, 416 scientifiques originaires de 63 pays – parmi lesquels trois Prix Nobel de médecine – ont rendu publique le 1er décembre 2000 une lettre ouverte mettant en garde les responsables des pays impaludés contre les manipulations des écologistes : « Dans leur acharnement à aboutir à une interdiction totale du DDT, il est regrettable que certains écologistes aient exagéré les risques de santé du DDT. Un rapport distribué par le World Wildlife Fund à l’occasion des négociations du Traité sur les POPs montre comment les recherches sur le DDT et la santé peuvent être manipulées par le désir de protéger l’environnement. Le rapport donne l’impression d’être bien documenté et crédible, en partie parce qu’il cite une longue liste d’études scientifiques. Mais si on lit ces études, il devient clair que le WWF a incorrectement réutilisé les conclusions de certaines études en vue de discréditer le DDT. » Cette lettre se termine par un appel solennel : « A ce jour, il n’existe pas de solutions qui puissent remplacer le DDT en toutes circonstances […] Nous préconisons aux pays Africains de rejeter tout calendrier pour l’interdiction du DDT, que ce soit pour 2007 ou plus tard, tant qu’ils n’ont pas la garantie de ressources pour développer et implanter des solutions de remplacement du DDT pour la Santé Publique. » Heureusement, cet appel a été entendu par de nombreux responsables africains, ce qui a permis de modifier la forme définitive de la convention établie le 23 mai 2001 à Stockholm, laissant la possibilité à certains pays de s’exempter, sans limitation de date, de la clause d’élimination du DDT.
Mais le DDT n’est-il pas nocif pour l’homme ?
Avant de répondre à cette question, il est nécessaire de présenter le DDT : il s’agit d’un insecticide insipide et quasi inodore, qui appartient à la famille des composés halogénés organiques. Le DDT ne se dissout pas dans l’eau. C’est un insecticide de contact qui agit sur le système nerveux. Il est extrêmement toxique pour une grande variété d’insectes, et a servi à combattre le paludisme, la fièvre jaune, le typhus exanthématique, l’éléphantiasis et d’autres maladies transmises par les insectes. Il est vrai que le DDT a des effets à long terme. Incontestablement, c’est un insecticide persistant, qui se décompose très lentement et demeure actif longtemps après son utilisation initiale. On en décèle encore dans les eaux françaises, alors qu’il n’est plus utilisé depuis des décennies. En outre, plusieurs études menées dans les années 1960 ont montré que le DDT est bioaccumulatif : il s’accumule dans les tissus des poissons, des oiseaux et des mammifères.
Reste à savoir s’il est toxique pour l’homme. D’après certains, le DDT présenterait en particulier une toxicité neurologique après exposition aiguë à des doses particulièrement élevées. A plus long terme, le foie peut être atteint. On a également observé des éruptions cutanées, des irritations des yeux, du nez et de la gorge, chez les personnes ayant travaillé à la mise au point du DDT. Cependant, ces symptômes étaient très rares. Comme le rappelle The Lancet, « dans les années quarante, beaucoup de gens ont été délibérément exposés à des concentrations élevées de DDT par les programmes de saupoudrage ou l’imprégnation des vêtements, sans aucun effet sanitaire apparent. Il y a probablement peu d’autres produits chimiques qui ont été étudiés aussi profondément que le DDT, expérimentalement ou sur l’être humain. Il est rapidement apparu clairement que la toxicité cutanée du DDT sec était très basse, mais même la toxicité orale dépendait de la composition du régime. […] L’ingestion du DDT, même répétée, par des volontaires ou des personnes tentant de se suicider, a indiqué une basse létalité […]. Les quelques morts attribuées au DDT ont été causées par le mélange avec d’autres produits chimiques ou des solvants. » En ce qui concerne « une exposition aiguë ou de haut niveau, le DDT est probablement plus sûr que bien d’autres produits chimiques », ajoute The Lancet. Aujourd’hui encore, la dose journalière admissible (DJA) est fixée à 1200 µg/jour, soit un niveau bien supérieur à celui des autres polluants de la même catégorie parmi les moins toxiques (30 µg/j pour l’heptochlore, 6 µg/j pour l’aldrin).
Le WWF lui-même admet d’ailleurs que « le degré de suppression immunitaire […] est largement inconnu » et que « des effets directs sur [le système nerveux] des humains sont difficiles à mettre en évidence. »
Le DDT n’est-il pas cancérigène ?
L’Agence Internationale pour la Recherche sur le Cancer (IARC) a classé le DDT dans la catégorie 2B, « peut être cancérogène pour l’homme ». C’est la catégorie la plus basse des substances qui peuvent présenter un risque. L’IARC a en effet jugé qu’il y avait des preuves de risque suffisantes chez l’animal, mais pas de preuve convaincante chez l’humain. Ce qui a d’ailleurs été confirmé par l’équipe du Docteur Francine Laden (du Brigham and Women’s Hospital de Boston), qui a combiné les résultats de cinq études épidémiologiques sur l’éventuel lien entre cancer du sein et DDT. Ses conclusions ont été publiées le 16 mai 2001 dans le Journal of the National Cancer Institute. « Nous avons trouvé que les résultats combinés de ces cinq études ne sont pas en accord avec l’hypothèse d’une association entre les concentrations sanguines de DDT et un risque plus élevé de cancer du sein », a déclaré le Dr Laden lors de la publication des résultats. De son côté, dans son Vingtième rapport, le Comité OMS d’experts du paludisme a rendu un avis favorable à l’usage du DDT, démentant l’hypothèse d’une association entre DDT et survenue de cancers.
Personne ne demande que le DDT soit réintroduit dans le cadre des plantations, ou avec un épandage aérien. Il faut juste rapidement étudier, avec l’accord de l’OMS, la possibilité d’une utilisation à très faible dose, par exemple pour traiter les murs intérieurs des habitations. Avec des pulvérisations de l’ordre de 2 grammes de DDT par m2, une ou deux fois par an (soit environ 490 g pour une grande habitation), la protection serait suffisante, et une grande partie du DDT resterait sur place, sans rejoindre le circuit écologique. En comparaison, un seul champ de coton de 40 ha requiert 795 kg de DDT par saison agricole. On estime qu’avec une quantité utilisée pour traiter l’équivalent d’un champ de coton de 4 km2, on peut pulvériser du DDT dans toutes les habitations à haut risque d’un petit pays comme la Guyane.
Nous devons sérieusement comparer les effets néfastes du DDT avec ses effets bénéfiques. Les effets néfastes sont-ils suffisants pour justifier son interdiction? Il y a peut-être là un curieux usage du principe de précaution. N’oublions pas que le paludisme tue 3 millions de personnes et fait 500 millions de malades aujourd’hui. Dans certains pays africains, la mortalité due au paludisme a été multipliée par 8 après l’abandon du DDT. Le vrai problème, c’est que ni les pays riches, ni l’industrie chimique, n’ont plus besoin du DDT : ils peuvent se permettre d’utiliser des produits de substitution. C’est la raison pour laquelle ils appliquent cyniquement, et sans se mettre en difficulté, une politique environnementale drastique pour le DDT, alors qu’ils tolèrent beaucoup d’autres produits largement aussi nocifs.
